terça-feira, 20 de outubro de 2015

A fisioterapia preventiva nas empresas



Manter a saúde em dia é importante, tanto na vida pessoal quanto na jornada profissional. Durante as nossas horas de trabalho, costumamos ficar muito tempo sentados ou na mesma posição, e isso causa alguns problemas na nossa saúde e bem estar.

Para evitar os desconfortos dentro e fora do ambiente de trabalho e proporcionar uma maior produtividade, é preciso trabalhar alguns movimentos específicos, e é essa a função do fisioterapeuta, que avalia e trata as lesões ocasionadas pelas atividades feitas durante a jornada de trabalho, pois ele previne e mantém a saúde do trabalhador através de exercícios como ergonomia, biomecânica e atividade física laboral.

O fisioterapeuta também é responsável por promover programas que previnem acidentes, além de realizar readaptações de funcionários afastados que retornaram a rotina do trabalho.

As atribuições do Fisioterapeuta do Trabalho são:

- Prevenir de desconfortos ou queixas músculo-esqueléticas nas atividades laborais

- Promover palestras de capacitação, conscientização e treinamento preventivo de doenças,

- Avaliar a postura e analisa a biomecânica das tarefas, promovendo a adequação da postura para melhor desempenho.

- Realizar orientações posturais e ergonômicas aos trabalhadores

- Fazer o tratamento das patologias e lesões que se instalaram

- Desenvolver programas de ginástica laboral

- Realizar programas coletivos, que diminuem os riscos de acidente de trabalho.

Além disso, as atividades diminuem o nível de estresse, o sedentarismo e evita lesões por esforço repetitivo (LER) e outras doenças, como artrite, artrose, cifose, escoliose, lordose, hipercifose e hiperlordose. Se as dores persistirem, procure um especialista.


Linfedema



Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício.

O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas, gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

O transporte da linfa, além da propulsão por contrações do capilar linfático, também depende de fenômenos externos ao sistema linfático. A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal, andar, correr e massagem, contribuem para o transporte da linfa.

Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparado ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático, a melhor forma de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo, permitindo-nos a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), possibilitando então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido.

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital) e se acompanha a absorção e drenagem das mesmas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Prevenção do linfedema

Sabendo-se que o linfedema se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é maior que o escoamento da linfa, duas formas de prevenção podem ser adotadas.

Evitar o aumento da demanda linfática minimizando as agressões ao membro, como queimaduras, cortes, etc.

Aumentar o fluxo linfático, utilizando o bombeamento muscular em atividades físicas regulares, técnicas compreensivas, ou de estimulação linfática.

Clínica

Vários trabalhos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, a médio prazo, a concentração de proteínas, e por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Fisioterapia

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) – Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha, consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas – São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos – Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixados com ataduras inelásticas são submetidos a atividade muscular.

Exercício Físico – Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas – São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser “pre sized”, quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural – Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove uma redução importante do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva – Técnica Földi , por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras – Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg , por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo – atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.


Pneumonias: conceitos, dúvidas e cuidados fisioterapêuticos pós-alta hospitalar



O dia 12 de Novembro é conhecido como o “Dia Mundial da Pneumonia”, no mundo todo campanhas são realizadas para combater à doença. Surgiu em 2009 e foi escolhida para aumentar a conscientização sobre pneumonia; promover intervenções para proteger e tratar a pneumonia, além de gerar ação para prevenir a doença por meio de vacina.

A pneumonia é a principal complicação da gripe e a maior responsável pelas hospitalizações e óbitos por gripe em todo o mundo, inclusive no Brasil. Dados do DATASUS apontam um grande incremento nas hospitalizações e óbitos por pneumonias durante a estação do vírus influenza (inverno). As infecções respiratórias são a terceira causa mundial de morte em adultos, sendo a pneumonia a grande representante. No Brasil, ocorreram em 2013 mais de 690.000 hospitalizações e cerca de 50.000 mortes por pneumonia.

A conscientização da população sobre as formas de aquisição, identificação dos sinais e sintomas, cuidados e prevenção, são medidas que devem ser enfatizadas na tentativa de combater a doença e reduzir o número de óbitos advindos da pneumonia.

Conceitos e definições

Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia de 2009, pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. Basicamente, pneumonias são provocadas pela entrada de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) no espaço alveolar, causando um processo inflamatório prejudicando as trocas gasosas.

A pneumonia é classificada seguindo vários critérios que possibilitam identificar o agente causador, a localização, tempo de duração e ainda se são típicas “de foco pulmonar” ou as consideradas atípicas “infecção sistêmica com manifestação pulmonar”, o que direciona a escolha do melhor tratamento para o individuo. Porém a doença pode ser prevenida e a determinação de onde foram adquiridas possibilita a elaboração de medidas socioeducativas para evitar a contaminação e as complicações secundárias à doença.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):
Refere se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial. (1) Na maior parte dos casos, o germe responsável pelo quadro não é identificado. Sabe-se que o pneumococo é o germe mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etárias, sendo responsável por cerca de dois terços dos casos de pneumonias bacterianas da comunidade. (5)

A etiologia da PAC seguem algumas características particulares de acordo com o agente causador e o indivíduo ou grupo social especifico.

“Streptococcus pneumoniae” (Pneumococo) – O pneumococo é um coco encapsulado, gram-positivo. Coloniza transitoriamente cerca de 20% de adultos normais. A agressão pulmonar é decorrente de aspirações de microrganismos da orofaringe, em indivíduos previamente colonizados. São fatores predisponentes à pneumonia pneumocócica: viroses recentes, alcoolismo, insuficiência cardíaca, esplenectomia, diabetes, leucemias, mielomas e AIDS.

“Haemophilus influenzae” – É um coco bacilo gram-negativo. Presente transitoriamente na orofaringe de cerca de 30% da população adulta normal e cerca de até 60% dos pacientes com DPOC. A infecção pulmonar ocorre por aspiração de micropartículas contendo bactérias de indivíduos previamente colonizados. São fatores predisponentes DPOC, alcoolismo, doença maligna, diabetes, desnutrição.

“Mycoplasma pneumoniae” – Antigamente chamado de vírus, hoje bactéria, sem parede celular. A infecção é adquirida por via inalatória após exposição a outro indivíduo na fase aguda da doença e causa importante de infecções febris do trato respiratório superior em todas as idades.

“Legionella pneumophila” – É um bacilo gram-negativo, cujo hábitat natural é a água. A bactéria é transmitida por aerossolização de água contaminada. São fatores predisponentes: tabagismo, DPOC, doenças crônicas, transplantes, diabetes.

“Chlamydia pneumoniae” – Duas espécies acometem os pulmões: C. psittaci, transmitido por aves e C. pneumoniae (twar) de provável transmissão de pessoa a pessoa, sendo exclusivo de humanos.

“Staphylococcus aureus” – Trata-se de bactéria aeróbica gram-positiva. Pode determinar pneumonia por via aerógena (mais comum em crianças) ou hematógena, a partir de focos principalmente cutâneos (mais comum em adultos).

“Mycobacterium tuberculosis” – A chamada pneumonia tuberculosa pode se apresentar como doença infecciosa aguda ou subaguda, com consolidações alveolares, mais frequentemente em lobos superiores, podendo mimetizar uma pneumonia bacteriana não específica.

Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) ou Nosocomial:
Ocorre em qualquer paciente hospitalizado por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias, ou que tenha recebido terapêutica antibiótica intravenosa, quimioterapia ou ter sido hemodialisado.(2) Já segundo as Diretrizes Brasileiras de 2007, a PAH é aquela que ocorre após 48 horas da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica.(3)

O tempo de início da pneumonia é essencial o conhecimento o agente causador e as medidas a serem tomadas. De início precoce (primeiros 4 dias de internação), geralmente com melhor prognóstico e mais provavelmente causada por germes mais sensíveis aos antibióticos; As de início tardio (mais de 5 dias após a internação), provavelmente relacionada aos patógenos multirresistentes, associada à maior morbimortalidade. (6) Os patógenos mais comumente envolvidos em PAH incluem os bacilos gram negativos aeróbios (P. aeruginosa, E. colli, K. pneumoniae) e Acinetobacter spp, principalmente quando a pneumonia teve início após 5 dias da internação hospitalar. Quando a pneumonia ocorre nos primeiros 4 dias da internação, os germes mais encontrados são S.pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae. A Pneumonia devido a S.aureus é mais comum em pacientes diabéticos, vítimas de trauma craniano e internação em UTI. O perfil de sensibilidade desses germes é variável e depende de cada hospital.

Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório. No âmbito hospitalar existem diversas fontes de patógenos para PAH como dispositivos e equipamentos utilizados e seus elementos associados, como: ar, água, sondas, tubos. Uma outra fonte importante de infecção decorre da transferência de patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde.

A via principal para a entrada de microorganismos no trato respiratório inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe. Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da secreção que se acumula acima do balonete do tubo. Outros reservatórios potenciais são as cavidades sinusais, e o trato digestivo superior.

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM):
É aquela que surge 48-72 horas após intubação endotraqueal e instituição da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). De modo similar, a PAVM também é classificada em precoce e tardia. A de inicio precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VMI, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VMI.

Fisiopatologia da Doença

Ocorre uma resposta inflamatória nos alvéolos, causada por agente patógeno produzindo exsudato que interfere com a difusão dos gases durante as trocas gasosas. Ocorre a migração de leucócitos (neutrófilos) para o interior dos alvéolos, onde deveria conter ar resultando em edema da mucosa. A oclusão parcial dos brônquios e alvéolos, com uma resultante diminuição da pressão de oxigênio alveolar, levando a uma hipoventilação, alterando o equilíbrio da ventilação-perfusão. Posteriormente culminando em hipoxemia arterial e consequentemente causando uma insuficiência respiratória.

Apresentação Clinica

A Pneumonia pode ou não ser uma complicação da gripe, por isso a difícil identificação da mesma pela população comum. No inicio, os sintomas pode ser semelhante aos da gripe, porém, além da febre prolongada, surgem dor no peito, falta de ar, tosse com expectoração amarelada. Além destes sintomas clássicos podem vir associados à perda do apetite, adinamia (falta de força), cefaléia, sudorese, calafrios e mialgias. Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem não estar presentes, a apresentação clínica nos idosos pode manifestar se por alteração abrupta da capacidade funcional, confusão mental e descompensação de doença previamente estável (como DPOC e ICC), necessitando maior atenção e eficiência do tratamento.

Exame de Imagem

A radiografia de tórax é indispensável tanto para o diagnóstico como para avaliação de gravidade, bem como para identificar condições coexistentes como derrame pleural, cavitações, número de lobos acometidos e obstrução brônquica. Através da imagem é possível ainda acompanhar evolução e resposta ao tratamento, principalmente naqueles pacientes não respondedores à terapêutica inicial.

Hemograma

O exame hematológico complementa a avaliação clínica, e pode ser útil na caracterização de gravidade quando há critérios para SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000).

Gasometria Arterial

Na ausência de doença pulmonar crônica, a saturação de oxigênio abaixo de 90%, indica maior gravidade. A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar. Além das medidas dos gases sanguíneos, avalia de maneira direta o pH e o íon bicarbonato (HCO3), que em conjunto com a análise da PaCO2, permite a identificação e a classificação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base.

Estudo do Escarro

A comprovação da etiologia da PAC não resulta em menor mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada e instituída precocemente. Porém nos casos de falência do tratamento empírico, a identificação etiológica e o tratamento direcionado associam-se a menor mortalidade.

Os procedimentos mais utilizados são: o aspirado endotraqueal, o lavado broncoalveolar (por meio da fibrobroncoscopia), e o mini-LBA, dentre outras adaptações. Os quais são métodos de coleta de secreções de vias aéreas inferiores, através da inserção de cateteres pela via aérea artificial. O líquido recolhido por aspiração é encaminhado para cultura quantitativa, isolando assim o agente etiológico.

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento. Escores de gravidade da doença ou modelos prognósticos avaliam o prognóstico quanto à mortalidade em 30 dias e podem ser usados para identificar pacientes de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial, ou pacientes de alto risco, que necessitam de internação hospitalar ou ainda de internação em UTI’s.

Tratamento

Para a grande maioria dos pacientes com pneumonias comunitárias, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente direcionada aos microrganismos mais prevalentes. Após o isolamento do patógeno em cultura deve se iniciar a terapia dirigida que tem o potencial de minimizar os efeitos adversos, de diminuir a indução de resistência a antimicrobianose.

Os pacientes com PAC sem necessidade de internação são tratados de forma empírica, buscando um regime antimicrobiano contra os patógenos mais comuns nessa população. A duração do tratamento deve ser baseada na resposta ao tratamento, doenças associadas e complicações. Em geral, recomenda-se o tratamento até que o paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco) e de 7 à 14 dias no caso de germes atípicos.

A terapêutica empírica em pacientes com necessidade de internação será orientada de acordo com o critério de gravidade na admissão, comorbidades e busca de fatores que aumentam o risco de infecção por patógenos específicos. A primeira dose do antibiótico deve ser realizada em até 4 horas da admissão hospitalar, sempre por via parenteral (intravenosa ou endovenosa).

Complicações decorrentes nas PAVM

Eventualmente, a PAVM pode evoluir com necrose e cavitação, empiema, sendo necessária a utilização de estratégias próprias para o diagnóstico (TCC de tórax, punções etc.) ou terapêuticas (punções, drenagens, ou outras abordagens cirúrgicas). Infecções associadas podem contribuir na formação ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Dentre elas podemos destacar a sinusite adquirida no hospital, sepse relacionada a cateter vascular profundo, sepse abdominal (colecistite, pancreatite, sepse urinária), dentre outras.

Condições clínicas bem definidas, como SARA, atelectasia, hemorragia pulmonar, bronquiolite, embolia pulmonar, edema pulmonar cardiogênico, entre outras, podem mimetizar ou mesmo complicar uma PAVM levando o paciente ao óbito.

Prevenção e cuidados

Dentro do âmbito hospitalar alguns cuidados devem ser tomados tanto para os profissionais de saúde que estejam em contato direto com paciente com pneumonia para não contrair a enfermidade quanto para não transmitir a outros pacientes que não apresente o diagnóstico. Quando já conhecido o patógeno agressor e o paciente encontrasse isolado deve se utilizar aparelhos e instrumentos exclusivos para o mesmo, sempre utilizar aventais ou capotes e ainda lavar as mãos sempre que iniciar e terminar o procedimento.

A fisioterapia respiratória deve ser instituída a partir da admissão, devendo ser realizada diariamente, inclusive no período noturno. Em casos cirúrgicos, deve ser iniciada já no pré-operatório. Aos fisioterapeutas fica o dever de orientar a equipe e posicionar o paciente adequadamente sempre que necessário. As mudanças de decúbito devem ser programadas, com o objetivo de evitar o acúmulo de secreções, facilitando sua remoção.

Pacientes em posição supina têm risco aumentado de ocorrência de microaspirações a partir do conteúdo gástrico, quando comparados com outros em posição mais elevadas. Devem ser mantidos em posição semi sentada (30-45°) em preferência à posição supina para prevenir aspiração, especialmente se estiver recebendo alimentação enteral.

Promover a tosse e expectoração das secreções, pois previne eventuais situações de aspiração e surgimento de infecções, quando necessário deve se realizar aspiração de vias aéreas artificiais, contribuindo com a redução da incidência de pneumonias.

Na comunidade antes de adquirir ou logo após a alta hospitalar o medidas simples podem evitar a transmissão e/ou nova internação. Com a chegada do outono e as rápidas mudanças de temperatura, é comum o aumento das doenças respiratórias e alergias como rinite, bronquite e asma alérgicas. Um resfriado ou gripe mal curada, ou uma rinite alérgica não controlada, pode gerar doenças mais graves, como sinusite aguda e pneumonia, sendo necessário, às vezes, até internação hospitalar para tratamento. Deve se lavar as mãos como frequência, evitar locais fechados, abafados e aglomerados.

Nos pacientes acamados em domicilio de se atentar para as mudanças periódicas de decúbito, elevação da cabeceira, evitar alimentar se quando deitado, pois existe o risco de aspirar alimentos e desenvolver a doença. Quando possível os familiares ou cuidadores deve estimular a saída do leito, devido às consequências da síndrome da imobilidade. Alguns fatores de riscos para adquirir pneumonias podem ser evitados: dentes em mau estado de conservação, tabagismo, ingestão abusiva de álcool, mau estado nutricional e a não vacinação.

As vacinas estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpos. Entretanto, algumas pessoas ficam resistentes a vacinação devido ao “medo e falta de informação” e acreditam que irão desenvolver a doença. Diferentemente das bactérias e vírus, as vacinas não causam a doença, mas fazem as pessoas vacinadas desenvolverem aumento de sua imunidade e defesa, mesmo sem terem estado doentes. As vacinas reduzem a frequência e no número de internações em decorrência de gripe e suas complicações, como o a pneumonia.

A vacina contra o vírus influenza (causador da gripe) está disponível em clínicas privadas e em postos de saúde. É indicada anualmente para crianças maiores de 6 meses de idade, para maiores de 60 anos e para pessoa de qualquer idade com outras doenças, gestantes, indígenas e profissionais da saúde.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda o uso das duas vacinas contra a pneumonia pneumocócica: a 13-conjugada, seguida meses após pela 23-polissacarídica. A vacina 13-conjugada já está liberada em nosso país pela ANVISA/MS para maiores de 50 anos, porém não está disponível em programas de vacinação do governo, apenas em clínicas particulares.

Em caso de dúvidas, ou se persistirem os sintomas procure o serviço de saúde, vá ao médico, pois ele é a pessoa capaz de identificar a doença e trata-la adequadamente. O diagnóstico quando é feito no inicio minimiza as chances de complicação e aumenta a chance de cura.


A fisioterapia no autismo



O autismo refere-se a uma pessoa que é retraída e concentrada em si mesmo. Esse distúrbio afeta três áreas do ser humano: a imaginação, comunicação e interação social. Crianças autistas possuem diversas limitações, sendo uma delas a habilidade motora, pois a maioria pode ter o tônus muscular baixo ou ter um momento difícil com a coordenação e nos esportes, o que acaba interferindo no dia a dia da criança e no seu desenvolvimento pessoal, social e físico.

As demais características do autismo é que as pessoas portadoras dessa patologia geralmente não falam muito, não olham nos olhos, às vezes podem apresentar condutas agressivas e possuem tendência a realizar atividades repetitivas, como fazer movimentos rítmicos com seu corpo e agitar os braços, por exemplo.

Tratamentos com terapeutas é fundamental para favorecer a relação interpessoal e a qualidade de vida das pessoas com autismo. A escola também é parceira no crescimento da criança, pois assim, a criança pode trabalhar em movimentos mais refinados, como chutar, saltar, pegar e lançar. Todas essas atividades são importantes para o progresso físico e social da criança.

Outro papel muito importante para o desenvolvimento do indivíduo é a fisioterapia. Os fisioterapeutas também podem trabalhar com as crianças ainda pequenas em habilidades motoras básicas, como jogar, ficar em pé, sentar e rolar, construindo a força muscular, coordenação e habilidades físicas, melhorando a qualidade de vida da criança e dos pais, pois assim, a criança conquista ainda mais a sua independência.


A fisioterapia na saúde da mulher: uma ênfase no câncer de mama e suas complicações



O câncer de mama é uma das neoplasias que mais acometem as mulheres e representa segundo tipo de câncer mais frequente no mundo.A atividade física de maneira regular, prescrita corretamente está relacionada à redução dos riscos de câncer em até 30%, além de ser um efetivo mecanismo no controle de peso. Nos casos de diagnóstico, estudos apontam o exercício físico como uma forma alternativa na preservação das funções fisiológicas e metabólicas, principalmente na preparação física e psicológica do indivíduo a enfrentar o tratamento.

Nos últimos 20 anos, as técnicas de tratamento do câncer de mama sofreram significativas mudanças, as cirurgias são menos radicais e a terapêutica complementar – radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia procuram estabelecer uma relação adequada e equilibrada entre dosagem e efeitos secundários, assim como dosagem e eficácia de tratamento. A remoção do tumor e dos tecidos adjacentes constitui uma das etapas mais importantes no tratamento do câncer de mama.
A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo histológico do tumor, podendo ser conservadora, ressecção de um segmento da mama, (com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela) e ainda a não-conservadora, denominada de mastectomia. Observa-se que independente da abordagem cirúrgica utilizada para retirada do tumor, as inúmeras complicações decorrentes do tratamento para o câncer da mama são dolorosas, incapacitantes, desagradáveis e perturbam a recuperação das mesmas, sendo inquestionáveis as influências dessas sobre a capacidade funcional.

As complicações pós-cirúrgicas, de um modo geral, podem estar presentes em todas as fases do tratamento de câncer da mama, as mais comuns são: aumento do tamanho do diâmetro do membro; tensão da pele e risco de colapso e infecção da pele; rigidez e diminuição da amplitude de movimento, nomeadamente nos dedos, punho e cotovelo; distúrbios sensoriais na mão e uso reduzido do membro superior nas atividades funcionais. A necessidade de movimentação precoce no membro com exercícios realizados com orientações de fisioterapeutas será decisiva na reabilitação dos movimentos destas mulheres, e principalmente diminuirá as possíveis complicações, reinserindo-as de forma mais rápida as suas atividades de vida diária.

Sabe-se que a fisioterapia no cuidado a mulher com câncer de mama é de fundamental importância, envolvendo desde a prevenção(quando devemos orientá-las quanto ao auto-exame, a realização de mamografias periódicas), no pré-operatório (quando devemos esclarecer como deverá ser a postura adotada), o empenho necessário durante a reabilitação e os cuidados necessários e no pós operatório (quando atuamos na reabilitação propriamente dita).

A literatura divide a atuação do fisioterapeuta em três momentos, no pré-operatório e no pós-operatório imediato e tardio.

O cuidar fisioterapêutico, inicia-se no pré-operatório e deve identificar fatores que possam contribuir para o aparecimento de futuras complicações decorrentes da cirurgia a ser realizada. O fisioterapeuta, nesta etapa, deverá realizar um estudo sobre todo o histórico clínico da paciente visando obter uma maior compreensão do quadro. Essa avaliação detalhada deverá ser realizada observando o estado geral, os sinais vitais, a função cardiopulmonar, a funcionalidade, a amplitude de movimento dos ombros e da cintura escapular, a força muscular dos membros superiores, a perimetria e volumetria dos membros superiores e a postura.

Já no pós-operatório imediato o tratamento recomendado vão desde as orientações aos cuidados nas execuções das atividades de vida diária, até exercícios e terapia de apoio. Nesta etapa do tratamento, um protocolo deverá ser seguido incluindo a reeducação respiratória, mobilização ativo-assistida e ativa dos membros superiores, massagens para prevenção de aderências, fibroses e linfedemas, deambulação precoce com orientação postural, posicionamento do membro superior ipsilateral à cirurgia em 30 graus de flexão e abdução do ombro, exercícios circulatórios, controle de dor com o uso da neuroeletroestimulaçãotranscutânea (TENS), estímulo às atividades de vida diária e orientação quanto à realização de movimentos livres de ombros e pescoço.

No pós-cirúrgico tardio, o atendimento passa a ser ambulatorial, e as pacientes devem ser constantemente reavaliadas. Este trabalho poderá ser individual ou em pequenos grupos, dependendo da demanda das pacientes. Esta fase de tratamento merece uma atenção especial, pois irá permitir a prevenção de problemas articulares, num contexto já sobrecarregado por tensões físicas e psicológicas .

Durante o tratamento o protocolo a seguir deverá abranger alongamentos da musculatura cervical, da cintura escapular e dos membros superiores associados a padrões respiratórios. O uso de força e a realização de exercícios isométricos só serão iniciados depois que a amplitude de movimento for restaurada. A carga usada não deverá ultrapassar 2 kg, pois um excesso de peso poderia levar à formação de edema linfático.  Neste caso, a paciente será submetida à drenagem linfática manual visando à prevenção de linfedemas, fibroses e aderências.

Com isso, percebe-se a importância do fisioterapeuta no cuidado as mulheres com Câncer de mama, em todas as suas fases de tratamento, não limitando a fase de reabilitação tardia, acompanhada na maioria das vezes, por inúmeras complicações, as quais determinam uma dependência funcional às suas atividades de vida diária. Neste sentido, os discentes de fisioterapia devem vivenciar estas abordagens em todas as suas etapas, sendo capaz de contribuir para a melhor qualidade de vida destas mulheres.

O artigo contou com o apoio da professora Luísa Moreno.


A influência da fisioterapia na Síndrome de Down



Uma pessoa portadora da Síndrome de Down (SD) pode apresentar algumas condições físicas: dedos curtos, olhos amendoados, ponte nasal achatada, fissuras palpebrais oblíquas, pescoço curto, língua saliente devido a menor cavidade oral, pontos brancos na íris dos olhos, defeitos cardíacos congênitos e espaço exagerado entre o primeiro dedo do pé e o segundo.

A análise da doença deve ser feita quando a pessoa portadora da Síndrome de Down ainda é criança, pois é importante tratar alguns problemas que podem estar associados a essa patologia, como redução da força muscular, hipotonia, pés planos, hipermobilidade articular, alterações respiratórias, escoliose, doenças cardiológicas, presença de distúrbios convulsionais e deficiência auditiva e visual.

Parte dos portadores da Síndrome de Down podem não ter essas doenças, mas quanto antes for feito o diagnóstico, melhor. Pois assim, o indivíduo pode aproveitar melhor a sua qualidade de vida.

A criança que é portadora da SD precisa de alguns cuidados após o seu nascimento e ao longo de seu crescimento, por conta das características da trissomia 21. Um desses atributos da trissomia 21 é a hipotonia muscular (os bebês nascem mais "molinhos") e o relaxamento dos ligamentos (juntas flexíveis). Devido a isso, o neném costuma ter uma postura mais desleixada, já que os seus músculos são menos tensionados e as articulações mais frouxas.

A fisioterapia é uma importante influência no desenvolvimento da criança portadora de Síndrome de Down, pois o profissional é capaz de estimular a criança portadora da SD a atingir os mesmos objetivos que os bebês atingem sozinhos, como gatinhar, sentar, ficar em pé, correr e andar.

É provável que a criança com a SD possa realizar essas tarefas sozinhas, mas a fisioterapia pode facilitar a estimulação. O bebê com a Síndrome de Down que não realiza fisioterapia corre grande risco de só conseguir atingir esses movimentos perto de sua adolescência.

Contudo, é importante destacar que cada criança tem o seu potencial de desenvolvimento, o que deve ser observado e respeitado. Cada tipo de síndrome tem sua própria característica e cada criança a mostrará de forma desigual. Por isso, é importante considerar seu esforço e determinar os tipos de atividades a partir disso.


terça-feira, 6 de outubro de 2015

Atuação da Fisioterapia na Fadiga



A fadiga é um fenômeno complexo, composto por uma percepção subjetiva de cansaço, alterações do tecido neuromuscular e dos processos metabólicos, diminuição da performance física, diminuição da motivação e deterioração das atividades físicas e mentais.

As intervenções para a fadiga têm sido sugeridas em dois níveis: o manejo dos sintomas que contribuem para a fadiga e a prevenção da fadiga mantendo o equilíbrio do período de descanso com o de atividade (FERREL BR,2001).

De acordo com FERREL, 2001, a prevalência de fadiga pode chegar a 96% durante a quimioterapia, radioterapia ou após a cirurgia. Para alguns pacientes o déficit de capacidade física é tão severo que limita atividades diárias simples como banho, alimentação e vestuário, o que contribui para a diminuição da independência e da qualidade de vida.

Parte da fadiga após o tratamento decorre da anemia, sendo necessário na fase aguda otimizar o gasto energético, impedir os sangramentos e prover nutrientes como ferro e proteína (DIMEO F et al,1998).

Incidência comum em pacientes acometidos pelo câncer, são alterações nutricionais, caracterizadas por perda de peso, desnutrição e até mesmo caquexia. Isso se deve à diminuição na ingesta de alimentos (dor e disfagia pela mucosite, náuseas, vômitos e perda do apetite pela quimioterapia) associada ao alto gasto energético basal, em decorrência da convergência de nutrientes para as células tumorais.

A desnutrição pode limitar a terapia do fisioterapeuta pois, como o paciente tem um gasto energético elevado e poucas reservas, facilmente fadiga. Essa condição deve ser respeitada por causa da realização de terapias curtas, com um maior enfoque no relaxamento, exercícios metabólicos e mobilização passiva, sempre respeitando os horários das dietas.
A orientação de repouso é necessária em alguns momentos, mas não deve ser mantida durante toda a evolução da patologia, ou a fadiga será perpetuada e agravada em seus sintomas. É importante estabelecer um balanço entre atividade física e conservação de energia (FERREL BR, 2001).

Uma opção de treinamento físico é o exercício aeróbico, como caminhada, corrida, ciclismo e natação. Existe uma relutância por meio de pacientes e profissionais de saúde para a inserção desta modalidade, porém estudos têm demonstrado que o treinamento físico pode ser benéfico para pacientes com câncer.

COURNEYA, 2000, revisou sistematicamente a influência do exercício nos sintomas relacionados ao câncer. Dos ensaios clínicos revisados, os resultados que tiveram melhoras significantes dentre os fatores físicos foram capacidade funcional, força muscular, composição corporal, índices hematológicos, padrões de sono e fadiga, diminuição de dores, náuseas e diarreia.

Entre os sintomas psicológicos os benefícios demonstrados foram satisfação corporal, melhora do humor (diminuição de ansiedade, irritabilidade e depressão) e melhora na qualidade de vida.

Um programa de atividades a ser implementada é a realização de uma atividade a ser escolhida pelo paciente, que seja realizada com satisfação, pelo menos três vezes por semana por 30 minutos.

Além das atividades reconhecidas como exercício (natação, ciclismo, caminhada, etc.), atividades funcionais também podem ser utilizadas, como jardinagem, trato de animais, dança ou outros hobbies, sendo importante a participação de um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional (DIMEO F et al,1998).

As intervenções para a conservação de energia direcionam a escolha individual sobre as atividades do paciente priorizando os objetivos, identificando os recursos disponíveis, distribuindo tarefas para membros da família ou cuidadores e considerando como realizar as tarefas diárias com menor investimento de energia. Para isso a fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios diferentes para realizar as atividades diárias (MARCUCCI, 2005).


Complexo da Fibrocartilagem Triangular



O complexo da fibrocartilagem triangular (TFCC) é uma peça fina de tecido encontrado entre o final da ulna e os ossos sobrejacente da articulação do punho, que é feita de ambos os ligamentos e cartilagens.

O pulso é uma articulação muito complexa, sendo uma coleção de muitos pequenos ossos e articulações. Contando os dois ossos do antebraço, os oito ossos do carpo e dos cinco ossos do metacarpo, a conexão entre o antebraço e a mão contém quinze ossos móveis em conjunto para fornecer movimento de pulso apropriada e função.

A porção central do punho é composta por oito ossos do carpo dispostos em duas linhas. A linha de ossos mais próximo ao antebraço senta em cima do rádio e ulna.

O pequeno-dedo do punho, o fim da ulna se encontra com dois dos ossos do punho chamado o semilunar eo piramidal. Entre estes dois conjuntos de ossos é um pedaço de tecido mole chamado o complexo da fibrocartilagem triangular ou TFCC. Como o nome indica, a TFCC tem uma forma triangular quando visto de cima. Sua borda externa é feita de tecido ligamentar, o que proporciona estabilidade para as extremidades do rádio e ulna no punho. A parte central da TFCC é feito de mais tecido cartilaginoso que é denominado o "disco articular" e proporciona amortecimento entre a ulna e ossos do carpo sobrejacente.

Existem muitas causas de lesão do TFCC.  A queda sobre a mão com o punho estendido, juntamente com algum tipo de movimento de torção, é uma causa comum de lesão desse complexo.

Atletas é uma população que lesionam muito essa região porque estão mais propensos a terem traumas repetidos ou não. Inesperadas forças de torção em todo o pulso, como quando se liga uma furadeira, pode causar um desgaste para os tecidos do TFCC.

O diagnóstico e tratamento da dor do pulso do lado ulnar melhorar com os avanços da tecnologia nas imagens e artroscopia. Foram descritas várias técnicas para o reparo artroscópico do TFCC.


Radiografia RX – Análise de Qualidade



Analise da qualidade do exame:

A avaliação inicial da radiografia começa por uma análise da técnica radiológica, ou seja, se a radiografia foi feita com penetração ideal dos raios, que permite uma boa visualização tanto da parte superior, como inferior dos campos pulmonares e do mediastino

A segunda coisa é a observação do posicionamento do paciente, se existe algum grau de rotação lateral, que deve ser observado pela simetricidade das clavículas e esterno, em relação a linha media.

Também a presença de inclinação anterior do pescoço, pode simular opacidade do mediastino superior e desvio da traquéia.

Analise das alterações radiográficas:

A localização da lesão em relação a parede, espaço pleural, pulmão ou estruturas mediastinais é o primeiro passo para um possível diagnóstico.

São fatores importantes na visualização das lesões pulmonares, a configuração da lesão, a sua densidade, tamanho e relação com as estruturas adjacentes.

Avaliação

Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior.
Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno.
Coração: morfologia e dimensões.
Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas.
Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas.
Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões.
Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades;
Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural.
Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo.
Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral.








O diafragma

O diafragma esquerdo é visualizado até o seu contacto com o bordo cardíaco, tanto na radiografia em PA como na radiografia lateral.

Habitualmente o diafragma direito é mais elevado do que o esquerdo e é visto de medial a lateral, nas radiografias em PA assim como de posterior a anterior, nas radiografias em perfil.

A indefinição de contorno de parte do diafragma (que deve ser normalmente visível) indica patologia do parênquima pulmonar adjacente à este ou presença de derrame ou espessamento pleural.

Os pulmões:

Os campos pulmonares são habitualmente um pouco mais transparentes nos ápices, que nas bases e a sua transparência deve ser homogênea.

A transparência pulmonar da parte posterior do hemitórax do terço médio e inferior deve gradualmente aumentar.

A presença de lesão intersticial pode causar na radiografia dificuldade na visualização do contorno das estruturas vasculares, assim como espessamentos cissurais e dos septos interlobares (linhas de Kerley).

Estruturas vasculares:

A circulação pulmonar pode ser observada, uma vez que os vasos dos lobos inferiores são um pouco mais evidentes do que os dos lobos superiores, e este padrão pode mudar na presença de hipertensão pulmonar.

Os hilos pulmonares são a próxima estrutura a ser estudada, estes devem mostrar a opacidade das arterias pulmonares com configuração discretamente arredondada e a convergência dos vasos arteriais pulmonares que terminam (originam) na topografia destes.

O hilo vascular esquerdo é um pouco mais alto do que o direito, pois está montado sobre o brônquio fonte esquerdo.

Aumento de volume dos hilos pode ser devido à presença de dilatação das artérias pulmonares, linfonodomegalia ou massa peri-hilar.

Mediastino:

A avaliação do mediastino se inicia pelo posicionamento da traquéia que deve ser central. A parede lateral da traquéia deve ser visível bilateralmente, contudo este dado é extremamente dependente de uma técnica radiográfica adequada.

O ângulo de bifurcação da traquéia deve ser de 60º.

A linha mediastinal anterior, pode ser vista no terço superior do tórax na linha média nas radiografias em PA e corresponde ao local de contato entre os lobos superiores dos pulmões.

As linhas paravertebrais devem ser bem definidas e abaulamento destas linhas indicam aumento de volume do mediastino posterior.

A sombra da aorta, também deve ser bem observada, uma vez que o bordo externo da aorta descendente está em contato com o lobo inferior do pulmão esquerdo, enquanto que a croça com o lobo superior.

O coração

O coração deve ter uma configuração em forma de bota, na radiografia em PA. As medidas são feitas através do índice cárdio-torácico nas radiografias em PA e pelo bordo posterior do VE em relação à veia cava inferior na radiografia lateral.

Alongamento da aorta acontece em pacientes idosos e hipertensos crônicos.

Os ângulos cardiofrênicos devem ser agudos, más habitualmente estão preenchidos por tecido gorduroso em alguns casos podendo mesmo simular a presença de massa.

Na radiografia em PA pode-se observar do lado direito, entre o diafragma e o bordo direito do coração, uma imagem linear, discretamente hiperdensa que corresponde à veia cava inferior

Na radiografia lateral a face ântero-superior do coração corresponde ao átrio direito e a póstero-inferior ao ventrículo esquerdo, enquanto que a póstero-superior ao átrio esquerdo.


Seating:adequação postural ao usuário de cadeira de rodas



Seating

Essa atitude prevaleceu por muitos anos, e assim apenas recentemente têm estado disponível cadeira de rodas que proporcionam a máxima função para atender aos vários graus de necessidade do usuário (KOTTKE, 1994).

Uma cadeira de rodas bem prescrita objetiva aumentar mobilidade, autonomia, conforto e segurança, porém uma cadeira de rodas sem adaptações acarreta em danos ao paciente, podendo levar a uma postura inadequada com possíveis contraturas e deformidades; prejudicar funções básicas como respiração, nutrição pela dificuldade de deglutição; alteração no sistema circulatório dificultando o retorno venoso; surgimento de dores e assim refletir diretamente nos aspectos psicossociais alterando a qualidade de vida do paciente.

Em virtude das necessidades dos usuários de cadeira de rodas é que surgiu um ramo da ciência voltado para essa problemática afim de melhorar a qualidade de vida do portador de incapacidades. Esse ramo da ciência é chamado de Tecnologia Assistiva que é definido como qualquer item de equipamento como peças ou produtos adquiridos comercialmente e feitos sob medida (MELLO, 1995).

Seating significa adequação postural ao usuário de cadeira de rodas, sendo um ramo de atuação da Tecnologia Assistiva.

O método de adequação postural possui objetivos fundamentais que visam melhor independência e participação social do usuário, sendo eles: conforto, alívio de pressão, aumento da função básica humana, suporte corporal, alterações e reajustes (MELLO, 1995).

POSTURA SENTADA

A posição anatômica é usada como referência para descrever localizações e movimentos do corpo humano. Considerando a posição bípede, a posição anatômica é representada pelo indivíduo de pé com cabeça voltada para frente, braços paralelos ao corpo e estendidos; mãos posicionadas com a palma voltada para frente; pernas estendidas, alinhadas com o corpo e pés ligeiramente separados paralelos um ao outro (MELLO, 1995).

Segundo Mello(1995) e O’Sullivan (1993) a posição anatômica na postura sentada normalmente é referida como a postura 90-90-90 apresentando: cabeça voltada para frente, braços paralelos ao tronco com 90˚ de flexão de cotovelo, mãos em pronação, pernas flexionadas em 90˚ de quadril, 90˚ de joelho e 90˚ de tornozelo, pés paralelos entre si, pelve perpendicular, nivelada ou levemente inclinada para frente, costas moldadas de acordo com as curvaturas normais do indivíduo. Porém, segundo Schmeler (2003) a postura 90-90-90 é um pensamento antigo que consome energia demasiada e, além disso, deve-se levar em consideração os parâmetros individuais de função, conforto e estabilidade.

De acordo com O’Sullivan (1993) o alinhamento corporal baseia-se na manutenção da angulação de 90˚ para joelho e tornozelo. Entretanto, Teixeira (2003) afirma que a verificação da postura sentada normal inicia-se pela pelve, seguindo-se pelos membros inferiores, tronco, cabeça, pescoço e por último os membros superiores. Burns(1999) ressalta que a pelve é o ponto chave na posição sentada sendo que esta deve estar na linha mediana evitando rotação e inclinação, acompanhada de distribuição eqüitativa de peso sobre as tuberosidades isquiáticas constituindo assim uma base onde podem ocorrer movimentos de cabeça, tronco e membros.

A pelve é a estrutura responsável pelo suporte corporal, por esse motivo à estabilidade pélvica fornece o controle de tronco e melhor desempenho funcional dos membros superiores. Para um bom alinhamento pélvico é necessário a manutenção de sua amplitude articular passiva, deste modo a pelve deve estar centralizada, nivelada e em posição neutra o que é observado pelo alinhamento das cristas ilíacas (TEIXEIRA, 2003).

Nos membros inferiores recomenda-se uma flexão do quadril num ângulo variante entre 90˚-100˚ juntamente com flexão de joelho entre 90˚- 105˚ e posição neutra dos pés em 90˚(Op.cit). A flexão, abdução e rotação externa das coxas aumentam a estabilidade da pelve na posição sentada.

O tronco deve estar ereto e centralizado, sendo que seu posicionamento e alinhamento dependem da estabilidade da pelve. Se esta estiver nivelada haverá uma distribuição de peso igual entre as tuberosidades isquiáticas favorecendo a simetria do tronco. Essa simetria de tronco é obtida pela manutenção das curvas vertebrais fisiológicas, tais como: lordose lombar com cinco vértebras gerando uma curva convexa anterior ; cifose torácica com doze vértebras formando uma curva côncava à anterior, e lordose cervical com sete vértebras resultando numa curva convexa para anterior. A cabeça e o pescoço devem estar eretos e em linha média o que depende do alinhamento pélvico e da integridade da musculatura cervical (Op.cit).

O alinhamento dos membros superiores vai estar na dependência da estabilidade e simetria do tronco e cintura escapular, sendo que os cotovelos devem ser mantidos a 90˚ de flexão (Op.cit).

Todas as posturas articulares citadas acima visam alcançar o sentar correto que tem como objetivos: prevenir complicações, manter capacidade vital, reduzir tensão, melhorar conforto, dar estabilidade, aumentar resistência e tolerância (SCHMELER, 2003).

Por muito tempo o sentar foi considerado um ato estático, mas estudos recentes verificaram que este é um ato dinâmico, devido à necessidade corpórea de promover variação na distribuição de peso. Estudos também comprovam que posturas estáticas assumidas exigem trabalho excessivo dos músculos tônicos sendo altamente fatigantes e, além disso, podem interferir nas curvaturas da coluna dependendo da posição adquirida devido a alterações do centro de gravidade, o que gera assimetria postural causando alteração na distribuição de pressão (GRAM, 199).

A distribuição de peso sobre a superfície está relacionada ao tempo de permanência e a quantidade de pressão fornecida. Segundo Mello(1995) e pesquisas de Teixeira(2003), o tempo de permanência é o fator determinante na indução de úlceras de pressão.

ADEQUAÇÃO POSTURAL

Indivíduos com incapacidades graves que não podem andar ou até mesmo sentar sozinhos, podem passar a vida deitados ou sendo carregados, por esse motivo os profissionais lançam mão do uso da cadeira de rodas. Para muitos, a cadeira de rodas é um estigma de incapacidade e dependência, porém a liberdade de ir e vir está diretamente relacionada à melhor qualidade de vida e maior independência.

O mau posicionamento na cadeira de rodas pode levar o indivíduo a ter problemas como: rigidez, contraturas, deformidades, restrição do movimento, úlceras de pressão além de comprometer o desenvolvimento emocional e intelectual (RATLIFFE, 2000).

O bom posicionamento do indivíduo na cadeira de rodas aumenta a mobilidade, autonomia, conforto e segurança levando a uma melhoria na postura sentada favorecendo funções básicas como respiração, nutrição e fluxo sangüíneo, previne dores e, além disso, melhora a sociabilidade (BURNS, 1999).

O sucesso na prescrição da cadeira de rodas depende de vários fatores como: expectativa do usuário, adequação do ambiente tanto físico como social e da cooperação da família.

TECNOLOGIA ASSISTIVA

Avanços tecnológicos são frutos freqüentes da combinação de várias áreas científicas como a indústria eletrônica, ciência da saúde, educação e programas aeroespaciais. O desenvolvimento comercial e militar criaram novos materiais úteis para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de aparelhos de locomoção, fazendo com que a biotecnologia cresça cada vez mais gerando aparelhos inacreditáveis em prol dos indivíduos portadores da incapacidades (Op. cit.).

A Tecnologia Assistiva é denominada como qualquer item, ferramenta, peças de equipamentos ou sistema de produtos, que são adquiridos comercialmente, modificados ou feitos sob medida, sendo utilizado para aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivíduo portador de incapacidades. Nesta definição estão inclusos aparelhos de adaptação simples até equipamentos refinados de alta tecnologia, como por exemplo: cadeira de rodas motorizadas, computadorizadas ou unidades eletrônicas de controle de meio ambiente (Op. cit.).

Enfim, o objetivo comum da Tecnologia Assistiva é proporcionar o maior grau de independência para portadores de incapacidades nos aspectos cognitivos, acadêmicos, profissionais e vocacionais, oferecendo assim uma melhor qualidade de vida (Op. cit.).

COMPONENTES DA CADEIRA DE RODAS

Os componentes da cadeira de rodas devem objetivar conforto e manutenção da postura, para isso os elementos que compõe a cadeira de rodas não devem ser eleitos de forma aleatória, pois se assim for esse meio de locomoção se converte em uma trava à autonomia, incômodo ao usuário, prejudicando sua independência e interação com o meio.

Para o processo de adaptação da cadeira de rodas pode ser necessário a utilização de alguns equipamentos como: cinto de segurança, apoio dos pés, abdutor de membros inferiores, encosto, mesa de apoio, apoios laterais para tronco, apoio de cabeça , bloqueadores de joelhos, protetor sacral entre outros (MULCAHY, 1988).

Atualmente há no mercado um sistema de adequação digitalizado chamado CAD-CAM que confecciona assento, encosto, apoio para tronco, cabeça e outros utensílios por um processo computadorizado. Para isso o paciente é colocado num simulador com almofadas que moldam o seu assento e o encosto. Após essa moldagem a almofada passa por um processo de digitalização para se fazer a usinagem da espuma que irá reproduzir a superfície original do sistema CAD-CAM. Feito o molde, o paciente passa por várias provas até alcançar uma cadeira corretamente adaptada às suas necessidades (MANUAL AACD).

PROTOCOLO

Para uma adaptação ideal da cadeira de rodas ao usuário é necessário a utilização do protocolo de avaliação fisioterapêutico e conseqüente análise e interpretação do mesmo (MELLO, 1995).

Durante avaliação fisioterapêutica deve – se observar: habilidades funcionais do paciente, presença de contraturas ou deformidades fixas ou em potencial, medidas do paciente e sua cadeira de rodas (MULCAHY, 1998). Para O’Sullivan (1993) é necessário ainda uma avaliação da função cardiopulmonar, estado da pele, tipo de tônus e fala.

Após criteriosa avaliação através de protocolo, inicia – se o processo de prescrição e adaptação da cadeira de rodas, sendo estes documentados por fotos do antes e depois da adequação. Em seguida, faz –se necessário a realização de treinamento com o usuário afim de verificar sua adaptação às alterações da cadeira de rodas, sendo também imprescindível fornecer orientações à família para orientar o acesso do usuário em sua residência (MELLO, 2003).

”Esse serviço foi fruto do nosso trabalho de graduação que devido a boa repercussão está sendo executado com grande aceitação. Estamos recebendo o apoio da Clínica Nuti(Aracaju-SE) onde começamos a desenvolver o trabalho com crianças.”

Fts: Ely Rosane V. Ribeiro e Mª Aparecida B. Cerqueira


Fonte: Portal da Fisioterapia

A Fisioterapia nas Queimaduras



Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa. Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à extensão e profundidade destas lesões.

No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou indireta às lesões.

Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas. Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e traqueostomias.

Etiologia
O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se imaginar a extensão e profundidade da queimadura.

Agentes térmicos:
Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis por queimaduras mais localizadas e profundas;
Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras consideradas gravíssimas.

Agentes elétricos:
Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas periferias, como mãos e pés;
Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a morte.

Agentes radioativos:
Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio 137);
Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura:
Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é bem menor, e está relacionada principalmente com  aplicação inadequada.

Agentes químicos:
Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave, levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de intoxicação da corrente sanguínea.

Classificação das lesões quanto sua profundidade
A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é formada principalmente por células adiposas.

A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos níveis de camada de pele que são atingidos.

1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme. Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e, dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo, tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques elétricos por alta voltagem.

Classificação das lesões quanto sua profundidade
Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de medidas urgentes, não sendo bastante precisa.
A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:

Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo até 10% de segmento corporal queimado;
Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou 2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de 26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de períneo.
São considerados grandes queimados o paciente com queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:
Lesão inflamatória que necessite de intubação;
Lesão de vias aéreas;
Politraumatismo;
Traumatismo craniano;
Trauma elétrico com lesão grave;
Paciente em choque;
Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
Infarto agudo do miocárdio;
Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
Síndrome de doenças comportamentais - HIV

Períodos da queimadura
Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso, foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que acontecem.

1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e consequente e progressiva desidratação corporal.

2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual; isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação corporal.

3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de início da cicatrização.

Cuidados gerais com o paciente queimado
Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o sangue será desviado para a área lesada;
O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.

Fisioterapia no centro de queimados
A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de internação e tem como objetivos gerais:
Prevenir deformidades ou contraturas;
Reintegrar o paciente na sociedade;
Estimular precocemente as atividades da vida diária;
Prevenir úlceras de decúbito;
Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e a deambulação;
Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos tecidos articulares e funcionais;
Prevenir complicações circulatórias;
Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar

Período de enxertia
Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura, que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.
A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades
Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição no leito do paciente, que deve ser:
Extensão de cervical
Abdução de ombro
Flexão de cotovelo
Extensão de membros inferiores com elevação de 30°

Fisioterapia articular e funcional
Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.
Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.

Fisioterapia em lesões de vias aéreas
Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.
Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.

A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo.
Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.

Massagem
A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema.
É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando.

Balneoterapia (banho)
A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.
O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores, confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas.
Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando.

Choque – Classificação, Fisiopatologia e Diagnóstico Diferencial



Choque
É a síndrome clinica que resulta de perfusão (Fluxo sanguíneo que chega ao tecido ou aos órgãos). Seja qual for a causa, o desequilíbrio induzido pela hipoperfusão (baixa perfusão indica que existe baixo fluxo sanguíneo proveniente da hipotensão e vasodilatador, provocada pelos mediadores químicos.
A manifestação clinica do choque são :
  • Hipotensão (PA média < 60 mmHg), taquicardia, taquipnéia, palidez, agitação e sensório alterados.
  • Sinais de vasoconstrição periférica intensa, com pulsos fracos e extremidades frias e úmidas. No choque distributivo ( séptico), há vasodilatação e extremidades quentes.
  • Oligúria (< 20mL/h) e acidose metabólica;
  • Lesão pulmonar aguda e síndrome da angustia respiratória aguda (SDRA), com edema pulmonar não cardiogênico, hipoxemia e infiltrados pulmonares.
Resposta orgânica à hipoperfusão
A perfusão adequada dos tecidos implica a integridade estrutural e funcional dos três constituintes básicos do sistema cardiovascular: coração (a bomba), vasos (o continente) e sangue (o conteúdo).

  1. Mecanismos compensatórios
Diferentes formas de choque desencadeiam uma série de mecanismos que visam atenuar/reverter o estado de hipoperfusão e, deste modo, proteger os órgãos da subsequente disfunção. Esses mecanismos consistem essencialmente numa ativação neuroendócrina.

  • Sistema Adrenérgico
No choque, a ativação deste sistema decorre da hipovolemia/hipotensão e hipóxia interpretadas pelos baroreceptores e quimioreceptores, respectivamente. Contribui para restaurar o volume circulante, assegurar a perfusão cerebral e coronária, bem como mobilizar substratos metabólicos. Por conseguinte, os seus principais efeitos são sentidos essencialmente ao nível do sistema cardiovascular e do metabolismo energético.
  • Cortisol
A libertação do cortisol pela zona fasciculada do córtex da suprarrenal é à semelhança do sistema adrenérgico, essencial na adaptação ao choque, sendo igualmente fundamental para que Ad (adrenalina) e NA (noradrenalina) exerçam seus efeitos.

  • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e Hormona Antidiurética (ADH)

No choque, particularmente no que se acompanha de perda de volume, o SRAA é ativado e a libertação da HAD pela neuro-hipófise é estimulada, tendo como principal fim a manutenção do volume sanguíneo (através da redução do débito urinário). Enquanto a angiotensina (AII) e a aldosterona fazem-no indiretamente (pela reabsorção de Na+), a ADH age quer indiretamente (também pela reabsorção de Na+) quer diretamente (através da reabsorção de água sem reabsorção de Na+).

Tabela 1 – Classificação do choque

Hipovolêmico
Desidratação (diarréia, vômitos, poliúria, queimaduras extensas, febre)
Hemorragia (politraumatizados, ferimentos com arma de fogo ou arma branca)
Sequestro de líquidos (pancreatite, peritonite, colite, pleurite)
Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotórax)

Obstrutivo
Coarctação da aorta
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco

Cardiogênico
Aneurisma ventricular
Arritmias
Defeitos mecânicos
Disfunção miocárdica da sepse
Disfunção de condução
Falência ventricular esquerda
Infarto agudo do miocárdio
Lesões valvares
Miocardite e cardiomiopatias
Shunt arteriovenoso

Distributivo
Anafilaxia
Choque séptico
Choque neurogênico (trauma raquimedular, traumatismo craniano)
Doenças endócrinas (hipocortisolismo/ hipotireoidismo)
Síndrome vasoplégica, pós-circulação extracorpórea.


Choque cardiogênico

Choque cardiogênico (CC) caracteriza-se por hipoperfusão sistêmica devido a depressão do índice cardíaco e por hipotensão arterial sistólica persistente, apesar da pressão de enchimento elevada. É a principal causa de morte nos pacientes hospitalizados com IAM.
Em geral o choque cardiogênico associa-se ao IAM com supra de ST e é menos comum nos pacientes com IAM sem supra de ST.
Fisiopatologia
A disfunção sistólica e diastólica do miocárdio resultam em redução do débito cardíaco e frequentemente em congestão pulmonar. Ocorrem em hipoperfusão sistêmica e coronariana, resultando em isquemia progressiva. Embora alguns mecanismos compensatórios sejam ativados na tentativa de auxiliar a circulação, estes mecanismos podem tornar-se inadequados e levar a uma piora do estado hemodinâmico.

Choque hipovolêmico

Caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume relativo à sua capacitância, o que determina hipovolemia absoluta ou relativa. O volume contido no compartimento intravascular é inadequado para perfusão tecidual. Há diminuição na pré-carga e diminuição do débito cardíaco (DC). A resistência vascular sistêmica está tipicamente aumentada na tentativa de compensar a diminuição do DC e manter a perfusão nos órgãos-vitais.




Classificação da hemorragia no choque hipovolêmico
FC: Freqüência Cardíaca, PA: pressão arterial, FR: freqüência Respiratória, DU: débito urinário, CH: concentrado de hemácias. *Estimativa paciente com 70kg

Classe IClasse IIClasse IIIClasse IV
Perda volêmica em %<15%15-30%30-40%>40%
Perda volêmica em ml*<750750-15001500-2000>2000
FC (/min)<100>100>120>140
PANormalNormalHipotensãoHipotensão
Enchimento capilarNormalReduzidoReduzidoReduzido
FR (/min)<2020-3030-40desprezível
DU (ml/h)<3020-305-20confuso-letárgico
Nível de consciênciapouco ansiosoansiosoansioso-confusoconfuso-letárgico
Reposição volêmicacristalóidecristalóidecristalóide +CHcristalóide +CH

Leve ( <20%do volume circulante)Moderado (20 a 40% do volume circulante)Grave (> do volume circulante)
Membros friosIdem, mais:Idem, mais:
Tempo de preenchimento capilar aumentadoTaquicardiaInstabilidade hemodinâmica (mesmo em decúbito)
HipersudoreseTaquipnéiaTaquicardia acentuada
Colapso venosoOligúriaHipotensão
ansiedadeAlterações posturais (mas a PA pode ser normal em decúbito)Deterioração do estado mental (coma)



Fisiopatologia
Diminuição da pré- carga devido a diminuição do volume intravascular, levando a redução do débito cardíaco, sendo assim compensado por taquicardia. Conforme estes mecanismos vão sendo alterados os tecidos vão aumentando a captação de O2 o que ocasiona no aumento do conteúdo de O2 arterial e venoso e a queda da saturação. Fazendo com que a resistência vascular sistêmica aumente, na tentativa de compensar a diminuição do débito cardíaco e manter a perfusão de órgãos vitais.

Choque Séptico e Sepse Grave

choque séptico resulta da resposta sistémica a uma infecção grave. É uma situação mais frequente nos idosos, imunodeprimidos ou nos doentes sujeitos a procedimentos invasivos. As infecções gastrointestinais, urinárias e pulmonares são as mais comuns e a resposta global do organismo bem como o quadro sintomático são independentes do tipo de agente envolvido.
As toxinas dos microrganismos conduzem à libertação de citocinas pelos macrófagos teciduais, incluindo a IL-1 e o FNTα e a síntese de NO pela NO-síntase induzível. Há, igualmente, aumento da expressão do fator tecidual e deposição de fibrina, podendo sobrevir coagulação intravascular disseminada. Pode haver também libertação endógena de um mediador designado por fator depressor do miocárdio (FDM), que deprime diretamente a atividade cardíaca.

Sepse grave quando a sepse se associa à disfunção de órgãos distantes do loca de da infecção, o paciente apresenta sepse grave, a qual pode acompanhar de hipotensão ou evidencias a hipoperfusão.

Tabela I – Manifestações clínicas iniciais da sepse e da SIRS       ______________________________________________________________________


– Alterações do estado de consciência;
– Taquipnéia (hipoxemia / hipocapnia);
– Febre e leucocitose;
– Acidose metabólica (láctica);
– Intolerância periférica à glicose;
– Oligúria;
– Elevação da uréia e creatinina plasmáticas;
– Hipermetabolismo ® desnutrição.


Choque Neurogênico

O choque neurogênico instala-se na sequência de depressão central medicamentosa (ex. em anestesiologia) ou por traumatismo medular/crâneo-encefálico. Um dos mecanismos fisiopatológicos que parece estar implicado nesta situação é a lesão das fibras vasomotoras simpáticas. Este facto vai repercutir-se hemodinamicamente na dilatação das arteríolas (com redução da pós-carga) e das vénulas (com diminuição do retorno venoso e, por conseguinte, da
pré-carga) e, em ultima análise, compromisso do DC.

Fisiopatologia

– Diminuição do tônus venoso
– Diminuição da pressão venosa
– Diminuição das pressões de enchimento do coração

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial das causas de choque é determinado pelo provável tipo de
choque existente.

  • Choque hipovolêmico pode ser dividido em duas categorias de acordo com a etiologia:
Induzido por hemorragia: causas incluem sangramento por trauma penetrante, hemorragia digestiva do trato gastrointestinal superior ou inferior, ruptura de hematoma, pancreatite hemorrágica, fraturas, ruptura aórtica, entre outros.
Induzido por perda de fluido: causas incluem diarréia, vômito, perdas insensíveis inadequadas, queimaduras e perda para terceiro espaço. Essa última é comum em estados pós-operatórios e em pacientes com obstrução intestinal, pancreatite ou cirrose.

  • No choque cardiogênico, as causas de insuficiência cardíaca são diversas, mas podem ser divididas de acordo com etiologias: miopatias, arritmias, causas mecânicas e extracardíacas (obstrutivas).
  • Miocardiopatias: incluem infarto miocárdio envolvendo mais de 40% do miocárdio do ventrículo esquerdo, infarto de ventrículo direito, cardiomiopatia dilatada, alteração miocárdica após isquemia prolongada ou bypass cardiopulmonar e depressão miocárdica devido a choque séptico avançado.
  • Arritmias: tanto as ventriculares quanto as atriais podem produzir choque cardiogênico. Fibrilação atrial e flutter atrial reduzem o DC por interrupção coordenada do enchimento do átrio para o ventrículo. Taquicardia ventricular, bradiarritmias e bloqueio completo diminuem o débito cardíaco, enquanto que a fibrilação ventricular cessa o Débito.
  • Anormalidades mecânicas: incluem defeitos valvares, como ruptura de músculo papilar ou cordoalha tendínea, estenose aórtica crítica, defeitos de septos ventriculares, mixomas atriais e ruptura de aneurisma de parede ventricular.
  • Anormalidades extracardíacas (obstrutivas) incluem embolismo pulmonar maciço, pneumotórax hipertensivo, pericardite constritiva severa, tamponamento pericárdico e hipertensão pulmonar severa.

  • Choque distributivo: há muitas causas, entre elas choque séptico, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, síndrome do choque tóxico, anafilaxia e reações anafilactóides, entre outras.

Fonte: PCare